PROBLEMAS ENFRENTADOS POR USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE: NEGATIVA DE PRÓTESES E ÓRTESES UTILIZADAS EM


Outro problema enfrentado por usuários de planos de saúde é a NEGATIVA DE PRÓTESES E ÓRTESES UTILIZADAS EM CIRURGIAS

Operadoras de planos de saúde costumam negar a utilização de órteses, próteses e materiais especiais solicitados pelos médicos para serem utilizadas nas cirurgias realizadas em favor dos usuários, usualmente se utilizando de três justificativas:

1. Não existe cobertura contratual/Existe Cláusula Excluindo Expressamente a Cobertura

Essa justificativa se perde quando observado o enunciado da Súmula nº54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco, que diz ser abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada no contrato de assistência à saúde.

2. O material solicitado é importado

Em decisão de Recurso, o Superior Tribunal de Justiça diz ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.”

3. O médico auditor da operadora indicou outro material

De acordo com a Resolução n° 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar, as divergências médicas existentes apenas podem ser solucionadas por meio de uma junta médica e jamais poderá ser utilizada em procedimentos de urgência e emergência, assim compreendidas as circunstâncias que impliquem em perigo à vida ou ao aprofundamento irreversível da patologia. Além disso, o STJ já fixou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Então, caso haja algum impedimento por parte da operadora do plano de saúde para próteses e órteses em cirurgias, procure assistência jurídica especializada para garantia dos seus Direitos como consumidor.


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